近年来，吕梁市认真学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示批示精神，坚持线上线下联动互补，事前事后统筹兼顾，抓智能监管、抓机制建设、抓联防联控，创新监管方式，构筑起全链条、全领域、全过程、闭环式监管防线，医保基金系统性治理初见成效。

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　　抓智能监管，推动由“事后审核”向“事前预警”转变。精准“审查”。通过医保智能监管子系统，对全市住院费用进行合规审核，2021年11月上线以来，共检出187家医药机构，违规人次6979人，拒付81.3万元。溯源“核查”。通过医保药品鉴证核查平台，对所有定点零售药店和诊所零售环节的药品追溯码(一物一码)信息全面监管，有效遏制医保药品“虚售”“串换”等违规行为。2021年4月上线以来，共核查核实并拒付违规费用716.3万元。人脸“检查”。通过住院行为智能监控平台，利用人脸识别技术对患者和医疗行为的真实性监控。2021年4月上线以来，抽查105676人次，发现疑点行为21072人次。对疑点信息定向稽核检查，有效遏制体检住院、挂床住院等违规行为。AI“筛查”。通过三医联动协同发展平台，对定点医药机构开展全病历事前、事中、事后全流程筛查。2022年1月至2023年3月底，预审住院病案29.78万份，检出存疑病案23.3万份，其中疑点数据176.4万条，涉及医疗费用1.32亿元。下发《可疑问题月度分析报告》，组织开展医保基金智能监管成果运用培训会，实现医保基金“靶向”监管。聘请第三方专业机构对整改情况全覆盖检查验收，结果与年终考核挂钩。常态“监查”。推行“双随机、一公开”监管机制，持续落实日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，健全完善监管长效机制。编印《吕梁市部分定点医药机构违规违约问题清单》《吕梁市部分定点医药机构违规违约问题典型案例汇编》，建立整改台账，逐条逐项销号。

　　抓机制建设，推动由“治标为主”向“标本兼治”转变。协议管理标准统一。规范统一全市定点医药机构医保服务协议范本，统一标准尺度，力求公平公正。基金运行定期研判。对次均费用、收支增减、预算执行等重点指标和异常数据进行跟踪监测，做到月分析、季研判、半年总结、年度考核。截至5月底，全市医保基金总收入25.11亿元，总支出16.68亿元，当期结余8.43亿元，累计结余52.75亿元，基金运行安全平稳。宣传教育常态长效。坚持每年四月基金监管集中宣传活动制度和党风廉政建设会议制度，在全市医保系统落实廉政承诺制，在定点医药机构建立守信承诺制，不定期开展案例警示教育，推动清廉医保创建。医保服务绩效评价。制定《吕梁市医疗保障服务绩效考核管理办法》，对医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、承办大病保险商保公司进行医保服务绩效考评。在孝义市、岚县模拟评估后效果良好，目前进行软件功能模块开发，同时申报省地方标准立项。医保基金信用监管。以改革的思维创新推动医保基金监管，探管信用体系建设，建立以定点医药机构、医保医师、药师、参保人为主体的医保信用体系、评价指标体系和结果运用体系，通过守信激励和失信惩戒，建立医保基金监管安全网。

　　抓联防联控，推动由“单打独斗”向“齐抓共管”转变。形成“联防”制度。建立基金监管工作联席会议制度，医保、卫生健康、市场监管、公安等16个部门组成，协调解决工作衔接中存在的问题，研究预防和打击骗保行为的措施，形成监管合力，成立以来共召开专题会议3次。聚焦“联打”整治。聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材和“三假”问题，联合市场监管、卫生健康、公安、纪检监察等部门深入开展打击欺诈骗保专项整治。2019年至今，每年对定点医药机构全覆盖检查，处理率达94.89%，累计追回医保基金1.85亿元，行政罚款134.12万元。推动“联管”监督。充分发挥社会和第三方监督力量，出台《吕梁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，聘请医保基金管理社会监督员25名。购买第三方服务，对全市医保经办机构和定点医药机构明察暗访，推动经办服务能力提升，促进定点医药机构规范使用医保基金。